Stammdaten-Formular

ASB-Qualitätsmanagement | Landesweiter Geltungsbereich

Ihr Check-in für den Hausnotruf

Vielen Dank, dass Sie sich für den Hausnotruf-Service des ASB Baden-Württemberg entschieden haben!

Wir bitten Sie, uns vorweg einige Daten zu übermitteln. Das erspart uns und Ihnen Zeit bei der Installation des Notrufgeräts, und es bleibt mehr Zeit für die Einweisung am Gerät selbst.

Hierzu bitten wir Sie, das unten stehende Formular so weit wie möglich mit den wichtigen Informationen auszufüllen und per Klick auf den roten Button „Abschicken“ an uns zurückzusenden.

Selbstverständlich gehen wir mit Ihren Daten verantwortungsbewusst um.

* = Pflichtfeld

Teilnehmerdaten | Baden-Württemberg

*Ihre Postleitzahl

Anrede:

* Nachname:

* Vorname:

* Straße, Hausnr.:

* PLZ, Ort:

* E-Mail-Adresse (auch für Rechnungsversand):

Geburtsdatum:

Telefon privat:

Telefon mobil:

Krankenkasse

* Name der Kasse:

Versicherten-Nr.:

Pflegegrad?

JaNein

Patientenverfügung?

JaNein

Wo abgelegt?

Ist vor Ort ein Schlüsseltresor vorhanden?
Code wird bei Installation des Notrufgeräts abgefragt

JaNein

Lage:
Detaillierte Objektbeschreibung inklusive z.B. Ortsteil, Etage, Appartementnummer, Wohnbereich, einschl. Nutzräume wie Waschküche, Dachboden, Garten usw.)

Krankheiten:

Medikamente:

Technische Gegebenheiten

Festnetzanschluss vorhanden?

JaNein

Telefonanbieter:

TelekomVodafoneUnitymediaM-NetSonstige:

Router vorhanden?

JaNein

Standort des Routers

Bezugspersonen

Berufliche Hilfspersonen

Beruflicher Betreuer

Nachname:

Vorname:

Straße, Hausnr.:

PLZ, Ort:

Telefon:

Hausarzt

Name:

Telefon:

Straße, Hausnr.:

PLZ, Ort:

Pflegedienst

Name:

Telefon:

Straße, Hausnr.:

PLZ, Ort:

Hat Schlüssel?

JaNein

Möchten Sie uns noch etwas mitteilen?:

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