Stammdaten-Formular

ASB-Qualitätsmanagement | Landesweiter Geltungsbereich?

Ihr Check-in für den Hausnotruf

Wir danken Ihnen, dass Sie sich für den Hausnotruf-Service des ASB Stuttgart entschieden haben.

Bitte übermitteln Sie uns im Voraus einige Daten. Dadurch ersparen wir einander Zeit bei der Installation des Notrufgeräts, wodurch mehr Zeit für die Einweisung am Gerät selbst bleibt.

Bitte füllen Sie das nachfolgende Formular weitestmöglich mit allen wichtigen Informationen. Schicken Sie Ihre Angaben anschließend mit Klick auf den roten Button „Abschicken“ am Ende des Formulars an uns ein.

Selbstverständlich gehen wir mit Ihren Daten verantwortungsbewusst um.

    * = Pflichtfeld

    Teilnehmerdaten | Stuttgart

    Krankenkasse

    Pflegegrad?

    JaNein


    Patientenverfügung?

    JaNein

    Wo abgelegt?

    Ist vor Ort ein Schlüsseltresor vorhanden?
    Code wird bei Installation des Notrufgeräts abgefragt

    JaNein


    Technische Gegebenheiten

    Festnetzanschluss vorhanden?

    JaNein

    Telefonanbieter:

    TelekomVodafoneUnitymediaM-NetSonstige:

    Router vorhanden?

    JaNein

    Standort des Routers


    Bezugspersonen

    1. Bezugsperson

    Beziehung:

    SohnTochterNachbar/inBekannteSonstige:

    Hat Schlüssel?

    JaNein

    2. Bezugsperson

    Beziehung:

    SohnTochterNachbar/inBekannteSonstige:

    Hat Schlüssel?

    JaNein

    3. Bezugsperson

    Beziehung:

    SohnTochterNachbar/inBekannteSonstige:

    Hat Schlüssel?

    JaNein

    4. Bezugsperson

    Beziehung:

    SohnTochterNachbar/inBekannteSonstige:

    Hat Schlüssel?

    JaNein

    Berufliche Hilfspersonen

    Beruflicher Betreuer

    Hausarzt

    Pflegedienst

    Hat Schlüssel?

    JaNein


    Ich habe die Datenschutzerklärung und Cookie-Erklärung gelesen und nehme sie zur Kenntnis. Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Einwilligung kann ich jederzeit via E-Mail an hausnotruf@asb-bw.de widerrufen.

    Haben Sie Fragen?

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    Tel.: 0711 / 95 48 48-47

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