Stammdaten-Formular

ASB-Qualitätsmanagement | Landesweiter Geltungsbereich

Ihr Check-in für den Hausnotruf

Vielen Dank, dass Sie sich für den Hausnotruf-Service des ASB Baden-Württemberg entschieden haben!

Wir bitten Sie, uns vorweg einige Daten zu übermitteln. Das erspart uns und Ihnen Zeit bei der Installation des Notrufgeräts, und es bleibt mehr Zeit für die Einweisung am Gerät selbst.

Hierzu bitten wir Sie, das unten stehende Formular so weit wie möglich mit den wichtigen Informationen auszufüllen und per Klick auf den roten Button „Abschicken“ an uns zurückzusenden.

Selbstverständlich gehen wir mit Ihren Daten verantwortungsbewusst um.

    * = Pflichtfeld

    Teilnehmerdaten | Baden-Württemberg

    Krankenkasse

    Pflegegrad?

    JaNein


    Patientenverfügung?

    JaNein

    Wo abgelegt?

    Ist vor Ort ein Schlüsseltresor vorhanden?
    Code wird bei Installation des Notrufgeräts abgefragt

    JaNein


    Technische Gegebenheiten

    Festnetzanschluss vorhanden?

    JaNein

    Telefonanbieter:

    TelekomVodafoneUnitymediaM-NetSonstige:

    Router vorhanden?

    JaNein

    Standort des Routers


    Bezugspersonen

    1. Bezugsperson

    Beziehung:

    SohnTochterNachbar/inBekannteSonstige:

    Hat Schlüssel?

    JaNein

    2. Bezugsperson

    Beziehung:

    SohnTochterNachbar/inBekannteSonstige:

    Hat Schlüssel?

    JaNein

    3. Bezugsperson

    Beziehung:

    SohnTochterNachbar/inBekannteSonstige:

    Hat Schlüssel?

    JaNein

    4. Bezugsperson

    Beziehung:

    SohnTochterNachbar/inBekannteSonstige:

    Hat Schlüssel?

    JaNein

    Berufliche Hilfspersonen

    Beruflicher Betreuer

    Hausarzt

    Pflegedienst

    Hat Schlüssel?

    JaNein


    Ich habe die Datenschutzerklärung und Cookie-Erklärung gelesen und nehme sie zur Kenntnis. Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Einwilligung kann ich jederzeit via E-Mail an hausnotruf@asb-bw.de widerrufen.

    Haben Sie Fragen?

    hausnotruf@asb-nordhessen.de

    Arbeiter-Samariter-Bund Landesverband Hessen e.V.
    Regionalverband Kassel-Nordhessen
    Hausnotruf-Service

    Erzberger Str. 18, 34117 Kassel

    Tel.: 0561 / 72800-46

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